Criterios para el Diagnóstico en Endodoncia.

En la mayoría de los casos el dolor orofacial tiene un origen pulpar o perirradicular y el dolor a los estímulos térmicos es con frecuencia un síntoma de un problema endodóntico. Se recomienda el siguiente método para el diagnóstico y la planificación del tratamiento:
Identifique el motivo de consulta. La patología pulpar y perirradicular importante es con frecuencia asintomática, pero cuando el paciente presenta una queja específica, tiene la primera pista para descubrir la localización y la etiología del problema.
Haga una historia médica y dental detalladas. El periodonto, los maxilares, los senos, los oídos, las articulaciones temporomandibulares, la musculatura masticatoria, la nariz, los ojos, los vasos sanguíneos y otras estructuras pueden provocar un dolor que imita al dolor pulpar. Otras patologías, como la neuralgia, la esclerosis múltiple, la isquemia miocárdica y trastornos psiquiátricos, pueden también producir síntomas que se confunden con el dolor dental. Para evitar los errores de diagnóstico y para descartar el dolor orofacial de origen no endodóntico, el clínico debe identificar y documentar todos los signos y síntomas.
Lleve a cabo todas las exploraciones objetivas y subjetivas necesarias. Estas incluyen observación, pruebas pulpares y exploración radiográficas. El clínico debe también recoger del paciente la historia de enfermedades presentes y pedirle que identifique el diente afectado, si el paciente es capaz de hacerlo.
Analice los datos. Aunque una pieza del rompecabezas puede no llevar a un diagnóstico correcto, un análisis de los datos cosiderados en su conjunto presentará habitualmente un cuadro más claro del problema.
Formule un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuados. Es obviamente crucial tratar el diente correcto y decidir si es necesario practicar un tratamiento endodóntico inmediatamente o puede ser programado más tarde sin consecuencias adversas para el paciente.
Los siguientes casos clínicos demuestran cómo la aplicación de este sistema ayuda al odontólogo a alcanzar el diagnóstico correcto.

Caso Nº1: Bárbara se queja de dolor al frío

Bárbara, la mujer que experimentaba dolor severo cuando tomaba té frío,  fue examinada por el Dr.A. Su historia médica no mostraba datos relevantes.  Los signos y síntomas actuales tampoco mostraban factores que pudieran  contribuir. A la exploración, el Dr. A no encontró caries, ni fracturas  dentales ni otras patologías. La paciente parecía tener una dentición bien  restaurada.

La queja de Bárbara a la estimulación térmica llevó al Dr. A a la sospecha de una pulpa vital inflamada o en degeneración. Su historia dental y la exploración radiográfica revelaron varias restauraciones antiguas, moderadamente profundas, en sus dientes posteriores (Fig.1).



Aunque las radiografías son una herramienta valiosa en el diagnóstico en endodoncia, el clínico debe recordar las siguientes limitaciones diagnósticas de las radiografías:

Cuando la pulpa es vital, es improbable que una radiografía muestre la causa del dolor.

Aunque las radiografías pueden dar una pista, como restauraciones grandes o caries que no sean evidentes en la exploración clínica, probablemente la lesión periapical no sea visible radiográficamente.

Como regla general, es improbable que las radiografías indiquen la etiología del dolor desencadenado por las temperaturas extremas.

Reconociendo las limitaciones de las radiografiás el Dr. A escogió pruebas pulpares basadas en el motivo de consulta de Bárbara, el dolor al frío. Razonó que un test de frío determinaría el diente afectado. También escogió una prueba de percusión para indicar o descartar la periodontitis apical aguda, que con frecuencia está asociada a la pulpitis irreversible. Empleó un bastón de hielo para llevar cabo a la prueba de frío y probó primero los dientes control sanos.

En las pruebas de dolor al frío, el Dr. A ha encontrado que los pacientes pueden sospechar del diente equivocado. Emplear controles ayudó a Bárbara a aprender lo que se espera del estímulo, y dió al Dr. A una idea de la naturaleza de su respuesta normal, porque muchos pacientes sienten un dolor moderado al frío en todos los dientes. El objetivo del Dr. A en las pruebas de frío fué encontrar el diente que era distinto y reproducir el dolor.

En el caso de Bárbara, el Dr. A encontró un dolor severo y persistente al frío en el diente 46, que era acorde con su queja, sin ningún otro dato importante. El Dr. A no realizó una prueba eléctrica porque una respuesta al frío ya había establecido la vitalidad pulpar. El paciente no tenía dolor a la presión, no se había sometido a un tratamiento dental reciente y no tenía recesión gingival ni caries. El Dr. A diagnosticó pulpitis irreversible del diente 46. Recomendó tratamiento de conductos y una restauración de recubrimiento cuspídeo completo.
No se indicó tratamiento antibiótico por que la pulpa era vital.

Si el Dr. A se hubiera fiado sólamente de la radiografía y hubiese optado por esperar en lugar de tratar el problema, Bárbara podría haber experimentado los síntomas preliminares de la pulpitis irreversible durante muchos meses.
Bárbara probablemente hubiera aprendido a vivir con ésta protegiendo el diente de las temperaturas extremas. Con el tiempo, no obstante, cuando se extendiera la inflamación y llevase a una infección, los síntomas habrían progresado a sensibilidad a la presión, dolor espontáneo y finalmente dolor contínuo.

El Dr. A siguió un sistema, llegó al diagnóstico correcto y evitó a su paciente sufrimiento y molestias innesesarios.

Caso Nº2
Joe se queja de dolor al calor. Joe, el paciente que entró en la consulta dental con un vaso de agua fría y  quejándose de dolor  con el calor, fue examinado por el Dr. B.

Cuando se le pidió que localizase la fuente de dolor, Joe no estaba seguro. Sabía que era del lado izquierdo de la boca, pero no podía tener la certeza de si era de un diente del maxilar superior o inferior. Joe no se había dado cuenta de otros signos o síntomas hasta el momento y dijo que había experimentado este dolor dental severo durante los últimos días siempre que comía o bebía algo caliente.

Una revisión del historial del paciente mostró que dos dientes (el 36 y el 37) tenían restauraciones extensas colocadas durante los últimos dos años. Era evidente una calcificación generalizada de la pulpa en las radiografías previas. Al preguntar, el paciente recordaba haber tenido dolor al frío durante meses después de colocar las restauraciones. «No me preocupé en volver», dice Joe, «y debe haber mejorado con el tiempo, o simplemente me acostubré».

Una radiografía nueva (Fig 2) mostró un engrosamiento del ligamento periodontal de la raíz mesial del diente 37. Sin embargo, tanto el 36 como el 37 estaban sensibles a la percusión. El Dr. B le explicó que necesitaba emplear un test térmico para determinar con certeza que diente era el culpable «como las temperaturas altas hacen que su diente duela, podría aplicar calor en un diente por vez para reproducir el dolor. Cuando el dolor comience de nuevo, sabremos cuál es el diente responsable. No obstante, pienso que la prueba será más confortable para usted si la hago a la inversa. Si para de sorber agua fría durante un rato y me dice cuándo vuelve el dolor, puedo refrigerar un diente cada vez con un bastocillo de hielo hasta que el dolor se detenga».



Joe compredió inmediatamente por qué era necesario esto. «No quiero que trabaje en el diente que no es» dijo, y paró de beber agua fría. Al poco rato el dolor volvió. El Dr. B empezó enfriando el diente 36 con el bastoncillo de hielo. Como no se produjo alivio, aplicó frío en el diente 37 y en unos pocos segundos el dolor empezó a disminuir. Esto confirmó su sospecha de pulpitis irreversible y periodontitis apical aguda en el diente 37. Como los molares del maxilar inferior son especialmente difíciles de anestesiar y era evidente una calcificación pulpar generalizada en la radiografía, el Dr. B eligió derivar a Joe a un endodoncista para el tratamiento de conductos radiculares.

Si el Dr. B no hubiera llevado a cabo las pruebas térmicas, hubiera sido incapaz de localizar la fuente de dolor, y la patología habría degenerado probablemente en unos días en una pulpa necrótica. No obstante, siguiendo unos procedimientos diagnósticos sistemáticos, el Dr. B fue capaz de alcanzar un diagnóstico preciso y actuar para asegurar el alivio inmediato.

Caso Nº3
John se queja de dolor espontáneo intermitente. John, el paciente que refería un dolor dental intermitente espontáneo, fue examinado por el Dr. C. Varios días antes de la cita, John experimentó un aumento del dolor al masticar en la zona de los dientes 13 y 14.

La historia médica de John no mostró datos de interés, y no refirió otros signos o síntomas. El diente era el pilar mesial de un puente de tres unidades. El diente 13 tenía una pequeña restauración distal de amalgama. El Dr. C encontró que tanto el diente 14 como el 13 eran igualmente dolorosos a la percusión. A la ligera hinchazón perirradicular en la zona del 14 y 13.

El Dr. C sospechó que la patología estaría localizada en el diente 14, ya que dicho diente tenía una restauración de recubrimiento completo, mientras que el diente 13 sólo tenía una restauración pequeña de amalgama. Una radiografía parecía confirmar su sospecha, mostrando una lesión perirradicular asociada con el diente 14 (Fig.3). No obstante, dádas las limitaciones de las radiografías, empleó una prueba de frío para confirmar su diagnóstico.



Al hacer la prueba en el diente 14, el Dr. C intentó aplicar hielo en primer lugar al margen metálico a la extructura dental expuesta, pero no fue posible. A continuación, aplicó hielo cerca del margen gingival, probando un diente control en primer lugar, de modo que John pudiese diferenciar entre una respuesta proveniente de la encía y otra del diente. El diente 14 tenía una respuesta leve, normal al frío, mientras que el diente 13 no respondía. Perplejo, llevó a cabo una prueba pulpar eléctrica en el diente 13.

(No llevó a cabo una prueba pulpar eléctrica en el diente 14 porque no es posible hacer una prueba pulpar eléctrica eficaz en un diente con una corona, y la respuesta al frío ya había indicado vitalidad pulpar). De nuevo, el diente 13 no respondió. Basándose en estos resultados, el Dr. C empezó a sospechar que la patología no estaba localizada en el diente 14, como había sospechado inicialmente, sino en el diente 13. Tomó una segunda radiografía desde un ángulo distinto, que confirmó que la patología estaba centrada en realidad alrededor del diente 13 (Fig. 4). Diagnosticó necrosis pulpar con un absceso perirradicular agudo en dicho diente y recomendó tratamiento endodóntico y una restauración adecuada.



Este caso demuestra la importancia de utilizar no sólo radiografías, sino también pruebas pulpares específicas para lograr un diagnóstico correcto. La diligencia del Dr. C al seguir un protocolo de diagnóstico endodóntico adecuado -incluyendo las pruebas pulpares - llevó a un diagnóstico correcto y a un resultado satisfactorio.

"El objetivo en las pruebas pulpares es encontrar el diente que es diferente y reproducir el dolor"

Resumen

Los tres casos presentados muestran unos cuantos dilemas diagnósticos que se presentan frecuentamente en las consultas dentales. Cada caso muestra un paciente con quejas y síntomas distintos. Lo que es común a todos los casos es la necesidad que tiene el odontólogo de emplear su conocimiento y capacidad de razonar críticamente para recopilar y organizar toda la información disponible y determinar así el diagnóstico correcto. Este boletín incluye un esquema resumido del sistema de diagnóstico en endodoncia, a modo de anexo.

Toda evaluación comienza con una entrevista de los pacientes para determinar su síntoma principal. Se revisa y actualiza su historia médica y dental, así como todos los signos y síntomas actuales.

A continuación se recoge información clínica mediante exploraciones subjetivas y radiográficas. Las pruebas pulpares permiten reproducir la queja principal en el ambiente controlado del consultorio. Las pruebas deben recrear, individualmente para cada diente, el estímulo que desencadena el dolor.
El clínico debe tener presente que el dolor térmico está causado por tejido pulpar vital y emplear pruebas adecuadas para determinar su origen. La hinchazón o el drenaje de la infección son productos de necrosis pulpar. El dolor a la presión y el dolor dental espontáneo pueden ser el resultado de patología pulpar vital o no vital. Es necesario pensar críticamente para determinar qué información debe recogerse en la fase investigativa del diagnóstico.

Una vez que se han recogido y analizado los datos apropiados, debe revisarse el diagnóstico preliminar para asegurarse que encaja con todos los síntomas y signos. Las pruebas de confirmación ayudan a prevenir diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados. No todo el dolor orofacial es de origen endodóncico. Si los datos recogidos no respaldan su conclusión, considere referir el paciente a un especialista médico u odontológico adecuado. Los endodoncistas pueden ser un recurso valioso, debido a su formación y experiencia en diagnosticar y tratar casos difíciles o poco habituales.

¡Independientemente de la excelencia técnica, un tratamiento de conductos en el diente equivocado es siempre un fracaso!

En el horizonte. La visión más amplia ayuda a los endodoncistas a ver el interior del sistema de conductos radiculares.

El tratamiento de conductos radiculares se ha descripto como el arte de tratar el menor de los tejidos en la más dificil de las localizaciones. Los pacientes se sorprenden con frecuencia cuando tienen la oportunidad de ver los espacios remotos y minúsculos en los que los odontólogos generales y los endodoncistas trabajan habitualmente.

Los endodoncistas han sido hace mucho tiempo los primeros en emplear iluminación aumentada y magnificación aplicadas a la odontología. Las lentes binoculares quirúrgicas, las lámparas de cabeza y la iluminación por fibra óptica forman parte del equipamiento del endodoncista.

El microscopio quirúrgico está en el horizonte como un añadido a este instrumental. Los primeros microscopios quirúrgicos fueron introducidos en este país a principios de los años 40 por otorrinolaringólogos, que sacaban partido de la iluminación y aumentos que podían alcanzar con ellas.

Los endodoncistas utilizaron inicialmente los microscopios modernos actuales para cirugía. Muchos han descubierto que más aumento e iluminación del campo quirúrgico puede ser algo beneficioso para el clínico.

Además, el microscopio puede ayudar al diagnóstico y al tratamiento de conductos no quirúrgico. El microscopio también puede ayudar a localizar orificios de conductos en posiciones inusuales, y puede emplearse para aumentar el campo y la iluminación durante retratamientos y otros procedimientos complicados. Con el microscopio, estructuras que apenas son detectables con el ojo desnudo se hacen más fáciles de ver. Por ejemplo, con frecuencia existe un istmo entre dos conductos en la raíz mesiobucal del primer molar del maxilar superior. Estos pequeños istmos deben incluirse en las preparaciones apicales y obturaciones apicales. Se localizan con mayor facilidad con aumento, lo que permite que se puedan preparar junto con los principales conductos.

El microscopio también es una útil herramienta educacional. Con cámara de video incorporada, los estudiantes y los clínicos pueden observar procedimientos en vivo. Los tratamientos también pueden ser grabados para verlos más tarde.

Explorando nuevos métodos de iluminación y aumento, los endodoncistas siguen avanzando la punta de lanza de la tecnología, haciendo que esos conductos minúsculos parezcan un poco mayores y más accesibles.

Diagnóstico endodóntico sistemático
El siguiente esquema proporciona una revisión rápida de los pasos que se dan en el diagnóstico endodóntico.

I.Queja principal (motivo de consulta) - Registre los síntomas o problemas expresados por el paciente en sus propias palabras.

II.Historia clínica
A. Historia médica
1.Haga una historia médica completa de cada nuevo paciente
2.Actualice la historia médica de cada paciente registrado.
B.Historia Dental
1.Resuma el tratamiento dental presente y pasado.
2.Puede proporcionar datos clínicos sutiles o identificar la fuente de las quejas del paciente.
3.Las actitudes frente a la salud y el tratamiento dentales pueden afectar el plan de tratamiento.
C.Signos y síntomas actuales.

III.Evaluaciones diagnósticas
A.Evaluación subjetiva -obtenga información por pregunta- respuesta respecto a la historia de enfermedad actual y los síntomas.
1.Localización - en algunos casos el paciente puede ser capaz de identificarla.
2.Intensidad - cuanto más interrumpa el dolor el estilo de vida del paciente, mayor es la probabilidad de que esté causado por una patología irreversible.
3.Duración - ¿el dolor se prolonga cuando se retira el estímulo?
4.Estímulo - las pruebas pulpares deben escogerse en función de lo que provoca la queja principal del paciente.
5.Alivio - medicaciones o acciones (como sorber agua helada) adoptadas para aliviar el dolor.
6.Espontaneidad - dolor que se origina sin estímulo.

Diagnóstico tentativo

Tras tomar la historia e identificar los signos y síntomas, el clínico  puede  alcanzar un diagnóstico tentativo. La exploración objetiva  reunirá la  información necesaria para confirmar este diagnóstico.

B.Exploración objetiva
1.Exploración extraoral.
1a.Compruebe el aspecto general, el tono de la piel y la asimetría facial.
1b.Observe cualquier hinchazón, enrojecimiento, trayecto fistuloso, nódulo linfático sensible o agrandado, sensibilidad o molestia al palpar o mover la ATM.
2.Tejido blando -examine la mucosa y la encía visual, y digitalmente, para detectar alteraciones del color, inflamación, ulceración, hinchazón y formación de trayectos fistulosos.
3.Dentición - examine los dientes para detectar tinciones, fracturas, abrasiones, erosiones, caries, restauraciones grandes, cambios de color u otras anormalidades.
4.Pruebas clínicas - la mayoría de las pruebas tienen limitaciones inherentes. Requieren atención en la aplicación e interpretación. El objetivo es descubrir qué diente es diferente del resto de dientes del paciente. Siempre pruebe primero los dientes control.
4a.Pruebas perirradiculares
(1)Percusión - una respuesta dolorosa es un indicador de inflamación perirradicular.
(2)Palpación - lo mismo que la anterior.
4b.Pruebas de vitalidad pulpar -determinan la respuesta a estímulos y pueden identificar el diente doloroso, mediante una respuesta anormal. Siempre incluya estímulos similares a los que provocan la queja principal del paciente. (1)Prueba de frío.
(a) El dolor intenso y prolongado indica una pulpitis irreversible
(b) Las pulpas necróticas no responden.
(c) En conductos calcificados puede tener lugar una respuesta falsa negativa. (2)Prueba de calor - lo mismo que para la prueba de frío.

Prueba pulpar eléctrica

Contrariamente a la opinión popular y persistente, diferentes niveles de respuesta a la prueba pulpar eléctrica no indican diferentes etapas de la degeneración pulpar. Los aparatos para detectar eléctricamente el estado de la pulpa no miden el grado de salud o enfermedad de ésta. Una respuesta ¨si o no¨ es simplemente un indicador grosero de la presencia o ausencia de tejido nervioso vital en el sistema de conductos radiculares.

(3) Prueba pulpar eléctrica
(a) Antes de la prueba, limpie, seque y aísle el diente; a continuación coloque una pequeña cantidad de pasta dientes u otro conductor en el electrodo. Asegúrese que sigue las instrucciones de su fabricante para establecer un circuito eléctrico y para asegurar una medición exacta con su instrumento.
(b) La sensación puede ser descripta como hormigueo, pinchazo, o una sensación de calor o presión.

(4) Prueba de la cavidad - puede ser de ayuda, especialmente en un diente con una corona de metal-porcelana (CMC). la sensación repentina y aguda cuando la fresa corta la dentina indica que la pulpa contiene tejido vivo.
c.Exploración periodontal - el sondaje periodontal no puede descartarse, porque la patología pulpar y periodontal con frecuencia son semejantes y deben diferenciarse

C.Exploración radiográfica
1.Limitaciones
a. Las pulpas vitales patológicas no son visibles en las radiografías.
b.Las pulpas necróticas pueden no producir cambios radiográficos en estadios iniciales.
c.Para ser visible, el proceso inflamatorio debe extenderse al hueso cortical.

2. Perirradicula
a. Las lesiones perirradiculares de origen pulpar tienden a tener tres características:
(1)Pérdida apical de la lámina dura.
(2) Presencia de una radiolucidez en el ápice independientemente del ángulo del cono.
(3)Presencia de una radiolucidez en forma de «gota colgante».
b. Si una radiolucidez está en la región perirradicular de un diente con una pulpa vital, no puede ser de origen pulpar y.será o bien una estructura normal o bien otro tipo de patología.
c. Se requerirá un seguimiento o una biopsia de las radiolucideces que no sean de origen pulpar.

3.Pulpar
a.Las patologías pulpares radiológicamente visibles es muy raro estén relacionadas con la pulpitis irreversible
b. La reabsorción interna o la calcificación difusa extensa en la cámara pueden indicar una irritación de bajo grado y larga evolución.
c.La «obliteración» de conductos (habitualmente con historia de trauma) no indica por si la necesidad de tratamiento.

D. Pruebas especiales - si hay circunstancias especiales que hacen imposible hacer un diagnóstico definitivo, pueden estar indicadas pruebas adicionales.
1.Eliminación de las caries - en un caso vital asintomático, se elimina las caries como prueba final. La penetración en el interior de la pulpa indica una pulpitis irreversible que requiere un tratamiento.
2. Anestesia selectiva - útil en dientes dolorosos, especialmente cuando el paciente no puede identificar a qué arcada pertenece el diente que duele.
3. Transiluminación - para la identificación de fracturas coronarias verticales, porque los segmentos fracturados no transmiten la luz del mismo modo. Aparecen sombras oscuras y claras en la zona fracturada.

IV. Analice los datos que ha obtenido - Los datos pueden no ser siempre consistentes, y el proceso de llegar a un diagnóstico final depende mucho de la evaluación crítica de los datos por parte del clínico.

V. Formule un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados además de diagnosticar patologías y sus tratamientos indicados, el clínico debe tener en cuenta las necesidades del paciente, conocer las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento de conductos radiculares y reconocer las alteraciones que hacen difícil el tratamiento.

Fuente autorizada: American Association of Endodontists