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Rompiendo el código del diente fisurado:


Desafortunadamente, la incidencia de fisuras en piezas dentarias, parece estar aumentando. Las personas están viviendo por más tiempo y por ende mantienen también más sus piezas dentarias. Como resultado de ello, los pacientes presentan restauraciones más complejas y procedimientos endodónticos que eliminan mayor estructura dentaria, dejando piezas dentarias con mayor susceptibilidad a las fisuras. También es cierto que personas de todas las edades, están viviendo vidas más estresadas, que pueden llevar a adquirir hábitos que induzcan a las fisuras, tales como el rechinamiento, aprietamiento y el bruxismo. Además, en años recientes, los profesionales son más conscientes de la existencia de las fisuras, y por ende, diagnostican mayor número de las mismas.
Las buenas noticias son que muchas piezas dentarias con fisuras pueden ser salvadas! La clave para poder salvar éstas piezas dentarias, es conocer los signos y síntomas que caracterizan y permiten diagnosticar la fisura en forma precoz, lo más cercano posible a su inicio.

» Signos clásicos, clásica confusión
» Lo obvio y lo oscuro. Pasos diagnósticos para la confirmación de una fisura
» Historia dental
» Exámen subjetivo
» Exámen visual
» Exámen al tacto
» Pruebas de mordida
» Sondaje periodontal
» Radiografías
» Remoción de la restauración
» Tinción
» Transiluminación
» Abordaje quirúrgico
» Tipos de fisuras
» Líneas de grietas
» Diagnóstico diferencial
» Cúspides fracturadas
» Tratamiento
» Una palabra acerca de la prevención
» Diente fisurado
» Diagnóstico diferencial
» Plan de tratamiento
» Medidas de seguridad endodónticas y restaurativas
» Pronóstico
» Diente partido
» Factores etiológicos
» Claves diagnósticas
» Abordaje quirúrgico
» Tratamiento
» Resúmen
» En el Horizonte
 
 
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Signos clásicos, clásica confusión

Las piezas dentarias con fisuras, tienden a presentar un dolor dudoso ante la masticación, especialmente al cesar la fuerza masticatoria, y el paciente suele tener dificultades para poder explicar ésta situación. A veces se presenta dolor ante cambios extremos de temperatura, especialmente al frío. En general, no hay dolor a la percusión, y las radiografías no aportan ningún tipo de información. A menudo los pacientes se quejan de haber padecido una larga historia de dolor que ha sido difícil de diagnosticar o de tratar, para poder aliviar sus síntomas.

Estos han sido etiquetados como "signos clásicos" de fisuras. De todas maneras, y dependiendo de la localización, dirección y extensión de la fisura, el paciente puede presentar alguno o todos los signos y síntomas o una variedad de otros. La variación en la combinación de signos y síntomas, es lo que hace que el diagnóstico sea confuso.

Si la pulpa está involucrada, puede haber signos y síntomas de una pulpitis irreversible o de una necrosis con patología periapical. Si la fisura se extiende a la superficie radicular, puede haber un defecto periodontal. De hecho, las fisuras son un factor que contribuye en la patología pulpar y deberían considerarse siempre al realizar diagnóstico endodóntico, especialmente en casos donde la etiología no es obvia.

Muchas veces, las fisuras no son diagnosticadas hasta que se presentan una serie de síntomas, o hasta que se elimina una restauración, o al identificar un gran defecto periodontal. Como el diagnóstico puede ser tan difícil, un paciente que presenta una pieza dentaria fisurada, puede llegar al consultorio de un endodoncista luego de haber padecido una larga historia de diagnósticos inciertos. De todas maneras, tal como sucede con las fisuras en un parabrisas, las piezas dentarias fisuradas empiezan siendo pequeñas y progresan lentamente. Si se diagnostican precozmente y se tratan correctamente, muchas fisuras pueden detenerse o al menos desacelerarse, previniendo la pérdida de la pieza dentaria.

La rápida acción por parte del odontólogo, pueden mejorar las posibilidades de salvar la pieza dentaria. Si se sospecha la presencia de una fisura, deberían tomarse todas las medidas tendientes a confirmar inmediatamente la presencia de la misma, determinar el tipo de fisura, y elaborar un plan de tratamiento adecuado.

 
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Lo obvio y lo oscuro. Pasos diagnósticos para la confirmación de una fisura

Si se sospecha la presencia de una fisura, se deberían realizar una serie de pasos diagnósticos para poder así confirmar la sospecha. Las pruebas que se realizan, así como los resultados obtenidos, pueden variar entre las piezas que presentan o no un tratamiento endodóntico. Si el diente sospechado ha sido tratado endodónticamente, los síntomas estarán limitados a los que surjan del periodonto afectado, ya que la pieza dentaria ya no contiene tejido pulpar vital.

Para aquélla pieza dentaria que presenta una pulpa vital, los siguientes pasos sólo podrán confirmar la presencia o ausencia de la fisura. Se necesitarán futuras pruebas pulpares y periodontales para determinar la necesidad de la realización de un tratamiento endodóntico.

 
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Historia dental

Verifique si existió una antecedente previo y repetido de ajustes oclusales, que tan sólo aliviaban en forma temporaria la sintomatología, o si fue evaluado por diversos profesionales sin que éstos llegaran a un diagnóstico concluyente.

También debe verificar si hubo antecedentes de enfermedad periodontal, con extensas pérdidas óseas en el área. La pérdida de soporte óseo, ha sido considerada como un factor que induce mayor stress sobre la dentina, predisponiendo a las raíces a fisurarse.

Además, verifique si hubo antecedentes de otras piezas dentarias fisuradas, ya que muchos de los factores anatómicos y de comportamiento que predisponen a las piezas dentarias a las fisuras, a menudo pueden afectar a varias de ellas.

 
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Exámen subjetivo

Pídale al paciente que señale la pieza dentaria que presenta sensibilidad, recordando que, de todas maneres, los pacientes pueden equivocarse.

Pregúntele al paciente si recuerda haber mordido algún elemento duro. Un incidente semejante, pudo haber iniciado el dolor.

También se le debe preguntar si tiene hábitos lesivos, tales como apretar o triturar con las piezas dentarias, masticar hielo, morder lapiceras, caramelos duros u otros objetos.

 
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Exámen visual

Comience por examinar la cara del paciente, verifique si presenta potentes músculos en la mandíbula, lo que puede indicar el hábito de sobrecarga de las piezas dentarias durante la masticación. Luego verifique la presencia de facetas de desgaste, que pueden indicar antecedentes de aprietamiento, bruxismo o de morder o masticar con excesiva fuerza.

A continuación, observe si las piezas dentarias presentan relaciones cúspide-fosa muy cerradas, lo que podría causar un excesivo stress oclusal. Observe si hay cúspides muy empinadas o surcos de desarrollo, ya que éstos pueden predisponer a las piezas dentarias a las fisuras.

Finalmente, verifique con cuidado las superficies dentarias en un campo seco. Registre la existencia de líneas de grietas o fisuras oscuras. En general, cuanto más oscura la tinción en una fisura, ha transcurrido mayor tiempo desde que la fisura está presente. También se deben chequear si existen restauraciones fisuradas o si existen espacios inusuales entre las restauraciones y la estructura dentaria.

Aumentar la magnificación y la iluminación, puede ser de utilidad para poder observar e identificar una fisura.

 
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Exámen al tacto

Rasguñe la superficie de la pieza dentaria con la punta de un explorador afilado. La punta puede quedar atrapada en la fisura. Palpe la encía que rodea la pieza dentaria, para poder verificar si existe o no una dehiscencia o fenestración, típicas ante una fractura radicular vertical.

 
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Pruebas de mordida

Utilice una rueda de goma, un palillo de madera, o cualquier otro instrumento para poder dirigir la fuerza masticatoria en las cúspides específicas para poder reproducir la queja del paciente. También se consigue en el mercado, instrumentos especialmente diseñados para cumplir con éste objetivo.

Coloque el instrumento en cada cúspide o fosa, y pídale al paciente que muerda con moderada presión y que luego abra la boca. Haga la prueba en varias piezas dentarias y cúspides. Asegúrese de hacer varios controles. Preste atención a la expresión de la cara del paciente ante la respuesta dolorosa que pueda experimentar al morder o al cesar la fuerza al abrir la boca. Si el paciente tiene una respuesta dolorosa, pregúntele si el dolor es el mismo al que había padecido.

El dolor al morder o masticar, es considerado un síntoma clásico, y puede llegar a ser la única evidencia concluyente que nos puede hacer sospechar de una fisura incipiente. Aunque la ausencia de dolor al morder, no elimina la posibilidad de la existencia de una fisura.

 
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Sondaje periodontal

El sondaje minucioso, en pequeños incrementos alrededor de toda la circunferencia de la pieza dentaria en cuestión, puede revelar la presencia de una bolsa periodontal angosta. Dicha bolsa angosta que se forma a lo largo de la fisura, estará restringida al movimiento de lado a lado de la sonda, haciendo fácil su diferenciación con un defecto de base amplia, característico de una bolsa con enfermedad periodontal.

 
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Radiografías

Es muy raro poder distinguir una fisura en una radiografía. Las fisuras mesio-distales nunca pueden ser vistas, y las vestíbulo-linguales solamente aparecerán si los segmentos están separados, o si la fisura se encuentra exactamente en el mismo ángulo del rayo central de la incidencia radiográfica.

Figura 1: Esta radiografía de una fisura mesio-distal, solamente pudo ser tomada luego de haber realizado la extracción.

Los cambios en la cámara pulpar, conducto, o espacio perirradicular, de todas maneras, pueden sugerir la presencia de una fisura. La evidencia radiográfica es más notoria a medida que se acentúa la fisura, y se desarrolla un defecto óseo. Se puede aumentar la posibilidad de diagnosticar precozmente una fisura radiográficamente, al realizar varias incidencias diferentes o al tomar una radiografía de tipo bite-wing.

Figura 2: La radiolucidez longitudinal difusa que se observa por mesial de la raíz del #19, permite ver la forma en J típica de las fisuras que se extienden a lo largo de la superficie radicular.

Un espacio del ligamento periodontal ensanchado, o una radiolucidez longitudinal difusa, especialmente una que presente una forma elíptica o en J a nivel apical, pueden ser indicadores de la presencia de una fisura (Figura 2). Verifique también aquéllas restauraciones que se mantienen en posición mediante pins, que pueden predisponer a las fisuras dentarias.
En piezas dentarias endodónticamente tratadas, pueden ser hallazgos raros pero significativos, aquéllos que incluyen una línea radiopaca en dónde la gutapercha o el sellador se han introducido dentro de la fisura en el momento de la obturación. Una línea radiolúcida espesa a lo largo del material de obturación, puede indicar que existe un espacio causado por una fisura, pero éste dato no debería ser concluyente, ya que podría estar causado por otros motivos.
Dado que el tamaño, diseño y colocación de pernos a menudo contribuye a la formación de una fisura, hay que verificar aquéllas piezas endodónticamente tratadas que presenten pernos largos, otros cortos pero amplios, pernos metálicos pre-formados, o pernos roscados a la estructura dentaria.

Las radiografías también pueden ayudar a esclarecer ante otros diagnósticos. Pueden mostrar evidencias de perforaciones o de reabsorciones internas o externas. También hay que verificar si se encuentran signos que un tratamiento endodóntico previo pueda estar fracasando.
 
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Remoción de la restauración

Esto permite el exámen visual de la cavidad remanente (Figura 3). Verifique con cuidado los rebordes marginales por mesial y distal, que en general tienden a ser áreas debilitadas. La magnificación puede ser muy útil.

Figura 3: Las fisuras a veces pueden ser evidentes a lo largo del piso de la cavidad luego de haber removido la restauración.
 
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Tinción

Las fisuras pueden hacerse evidentes al teñirlas. Un colorante, tal como el azul de metileno, puede ser aplicado en la superficie externa de la pieza dentaria, dentro de la cavidad luego de haber eliminado la restauración, o sobre una raíz expuesta quirúrgicamente.

 
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Transiluminación

Durante la transiluminación, se aplica una fibra óptica o una fuente lumínica similar, directamente sobre la superficie dentaria. Se dirige el haz de luz perpendicular al plano en el cual se sospecha se encuentra la fisura. La fisura impedirá el paso de la luz (Figura 4). Aquéllas piezas dentarias sanas, incluyendo aquéllas que presentan líneas de grietas, transmitirán la luz a través de la corona.

Figura 4: Una fisura bloquea y refleja la luz al ser transiluminada
 
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Abordaje quirúrgico

La exploración quirúrgica, permite un exámen visual de la superficie radicular, para poder detectar una fisura, y debería emplearse únicamente en los casos en los cuales hay una importante sospecha y no puede ser confirmada por ningún otro método diagnóstico (Figura 5). Al realizar una cirugía diagnóstica, de todas maneras, puede ayudar en el diagnóstico precoz de algunas situaciones difíciles de tratar, limitando la necesidad de un tratamiento endodóntico o restaurador en casos en los cuales quedan pocas esperanzas. Puede ser necesaria la consulta con un endodoncista o periodoncista antes de realizar la cirugía. Siempre que se realice una cirugía para poder diagnosticar una fisura, el paciente debe ser ehaustivamente informado que se trata únicamente de un procedimiento diagnóstico.

Figura 5: Como último recurso, la cirugía puede revelar una fisura a lo largo de la superficie radicular
 
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Tipos de fisuras

Un factor que contribuye a la confusión que rodea al tema del diente fisurado, es que varios autores han sugerido un sinnúmero de términos inconsistentes para describir las fisuras dentarias. Por ejemplo, "completo" e "incompleto" han sido empleadas para referirse a una variedad de características de las fisuras, incluyendo el grado en el cual la pulpa estaba comprometida, el grado de compromiso radicular, o la extensión de la fisura.

Debido a que la localización, dirección y extensión de la fisura, tienen gran importancia en el momento de la selección del tratamiento, es importante la claridad. Para que haya uniformidad de criterio en éste artículo, se describirán los cinco tipos de fisuras de la siguiente manera:

• línea de grieta
• cúspide fracrurada
• diente fisurado
• diente partido/ hendido
• fractura radicular vertical

Las líneas de grieta afectan únicamente al esmalte. Las cúspides fracturadas,dientes
fisurados y dientes partidos, comienzan sobre la superficie oclusal y se extienden apicalmente, afectando al esmalte y a la dentina, y posiblemente a la pulpa. La fractura radicular vertical comienza a nivel radicular. Las cúspides fracturadas, dientes fisurados, dientes partidos y las fracturas radiculares verticales, se encuentran en su mayoría en piezas dentarias posteriores.

Las fisuras sobre las que se trata en éste artículo, excluyen aquéllas fisuras causadas por el impacto de un traumatismo, que son más comunes en piezas dentarias anteriores, y que conducen más frecuentemente a fracturas horizontales, y necesitan tratamientos diferentes.
Por motivos de mantener la claridad en éste artículo, se empleará el término "fisura"durante el mismo, a pesar que los términos "fisura", "fractura", y "línea de fractura" son empleados indistintamente en la literatura.

 
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Líneas de grietas

Al examinar las piezas dentarias en busca de fisuras, tenga en mente que la mayoría de las piezas dentarias en adultos presentan líneas de grietas. En piezas dentarias posteriores, las líneas de grietas en general pueden verse cruzando los rebordes marginales y extendiéndose a lo largo de las superficies vestibulares y linguales (Figura 6). Las líneas de grietas verticales largas comúnmente aparecen en piezas dentarias anteriores. Ya que afectan solamente al esmalte, no provocan dolor y en general no generan preocupación más allá de lo concerniente a la estética.

Figura 6: Las líneas de grietas, tales como las que pueden verse en la superficie oclusal de ésta pieza dentaria, a veces son confundidas con otros tipos de fisuras.
 
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Diagnóstico diferencial

Las líneas de grietas muchas veces se confunden con las fisuras, pero pueden ser diferenciadaspor medio de la transiluminación. Si el diente está fisurado, la luz quedará bloqueada por la fisura, permitiendo que sólo un segmento de la corona se ilumine (vea la Figura 4 en la página 3). Si la pieza dentaria tan sólo presenta una línea de grieta, la corona se iluminará por completo al realizar la transiluminación.

 
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Cúspides fracturadas

De todas las fisuras que afectan la dentina, las fracturas cuspídeas son las que pueden ser más fácilmente identificadas y tratadas. Su tratamiento también es el de mejor pronóstico, especialmente cuando la fisura no se extiende por debajo de la inserción gingival.

La cúspide fracturada en general es la resultante de una falta de soporte cuspídeo en un reborde marginal debilitado. Oclusalmente, es común encontrar que la fisura tiene un componente mesio-distal y otro vestíbulo-lingual. La fisura cruza el reborde marginal y continúa hacia un surco vestibular o lingual en la región cervical. Puede terminar en forma paralela al márgen gingival o ligeramente subgingival (Figura 7). En general, solamente una cúspide está afectada. Puede ser necesario eliminar la restauración, teñir el diente, y/o realizar la transiluminación para poder localizar la fisura. La magnificación puede ser de gran utilidad para determinar la extensión de la fisura.

Figura 7a: Vista oclusal de la cúspide fracturada

Figura 7b: Vista mesial de la cúspide fracturada

Figura 7c: Vista lingual de la cúspide fracturada


Claves diagnósticas


Las restauraciones de Clase II, o las caries estensas, pueden contribuír a debilitar los rebordes marginales. El dolor es muy leve, y se manifiesta solamente ante un estímulo. En general, las pruebas de mordida revelarán un dolor inducido corto, punzante, especialmente al desaparecer la presión de la mordida. Al realizar percusión en algunos rebordes marginales y cúspides seleccionadas, pueden ayudar a identificar el área de la fisura. La pulpa en general está vital. Las radiografías no aportan ningún dato. La cúspide afectada puede quebrarse al eliminar la restauración, posiblemente aliviando los síntomas al desprenderse.
 
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Tratamiento

La pieza dentaria se trata por medio de la eliminación de la cúspide afectada, y restaurándola con una corona completa que cubra el márgen fisurado. Solamente se necesita realizar el tratamiento endodóntico en el caso excepcional en que la fisura afecte la cámara pulpar o que ha desencadenado una pulpitis irreversible.

 
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Una palabra acerca de la prevención

Confeccionar una restauración que proteja las cúspidas lo antes posible, puede ayudar a evitar cúspides fracturadas, dientes fisurados y dientesseccionados en molares y premolares que han sido endodónticamente tratados.

 
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Diente fisurado

La fisura se extiende desde la superficie oclusal de la pieza dentaria hasta apical, sin que ambos segmentos estén separados. Oclusalmente, la fisura está más centrada que en los casos de cúspides fracturadas, y por ende, son más propensas a causar una patología pulpar y periapical a medida que se extienden apicalmente (Figura 8). El diente fisurado se encuentra más frecuentemente en molares inferiores, seguido por los premolares superiores.

La fisura puede cruzar uno o dos rebordes marginales y es más a menudo mesio-distal, dirigiéndose hacia la superficie radicular lingual. La fisura puede ser vestíbulo-lingual en los molares inferiores. No se presentan dientes fisurados en piezas dentarias anteriores, e infrecuentemente en premolares inferiores.

Los signos y síntomas de un diente fisurado varían de manera significativa dependiendo de la progresión de la fisura.

Figura 8a: Vista oclusal del diente fisurado que afecta tanto el reborde marginal mesial como el distal

Figura 8b: Vista oclusal del diente fisurado que afecta solamente el reborde marginal mesial

Figura 8c: Vista mesial del diente fisurado.

Mientras que la fisura que aquí se ilustra se extiende hasta la mitad de la raíz, las fisuras de los dientes fisurados pueden o no extenderse hacia la raíz. Pueden extenderse más apical de lo que aquí se señala, pero no llegan a separar al diente en dos segmentos.
 
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Diagnóstico diferencial

En sus estadíos iniciales, la fisura puede pasar inadvertida ante el ojo desnudo, e imposible de descubrir por medio de la tinción. El diente fisurado sólo puede exhibir un dolor agudo ante la masticación o, posiblemente, un dolor punzante y breve ante el frío. A menos que la fisura se haya extendido hasta involucrar los tejidos pulpares o periodontales, puede ser imposible de distinguirla de una fractura cuspídea. Las líneas de grietas pueden diferenciarse por medio de la transiluminación. (En el caso de las líneas de grietas , la luz será transmitida por todo el diente. En el caso de un diente fisurado, la fisura bloqueará y reflejará la luz. Vea la Figura 4 en la página 3.)

Mientras que los antecedentes de restauraciones de la pieza dentaria pueden ser de utilidad para realizar el diagnóstico de una fractura cuspídea, no sirven en casos de dientes fisurados. Las restauraciones pueden provocar que exista un diente fisurado, y la fisura puede ser evidente a través del piso de la cavidad luego de haber realizado su remoción (vea la Figura 3 en la página 3). De todas maneras, piezas dentarias que no presentan restauraciones y que están libres de caries, y piezas dentarias con restauraciones conservadoras, frecuetemente presentan éstas fisuras. Las piezas dentarias con restauraciones de Clase I se fisuran tan frecuentemente como aquéllas con restauraciones de Clase II.

Si se puede detectar una fisura, hay que realizar pruebas para detectar la movilidad de los segmentos para poder diferenciar un diente fisurado de una cúspide fracturada o de un diente partido. Una cúspide fracturada puede desprenderse ante una ligera presión, mientras que los cabos permanecen en posición, pero éstos se separarán si el diagnóstico es de diente partido.
La posición de la fisura también puede ayudar a diferenciar al diente fisurado de la cúspide fracturada. La fisura del diente fisurado ocurre más hacia el centro de la superficie oclusal que en los casos de cúspides fracturadas. Las fisuras más centradas tienden a profundizarse hacia el ápice antes de separar por completo al diente en dos segmentos.

Si la fisura ha progresado hasta involucrar al tejido pulpar o periodontal, el paciente puede experimentar una sensibilidad térmica que persiste al eliminar el estímulo, o padecer un dolor espontáneo desde moderado hasta severo, indicativo de una pulpitis irreversible, necrosis pulpar, o periodontitis apical. Puede haber también necrosis pulpar con patología periapical.

 
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Plan de tratamiento

El plan de tratamiento para un diente fisurado variará dependiendo de la localización y extensión de la fisura. Aún en aquéllos casos en los cuales se puede localizar la fisura, es muy difícil poder determinar su extensión. A menudo tiene indicación el tratamiento endodóntico, seguido por la confección de una corona para unir los segmentos fisurados y proteger las cúspides. De todas maneras, muchos factores pueden afectar el pronóstico, y cada uno de ellos debe ser considerado con atención antes de proceder con el tratamiento :

Sondaje periodontal:
• La ausencia de un defecto no descarta la presencia de una fisura
• El sondaje profundo indica un pronóstico desfavorable

Evaluación radiográfica:
• Los hallazgos dependen del estado pulpar y periapical, pero en general no son significativos
• La pérdida ósea vertical o a nivel de la furcación, pueden indicar una fisura severa

Siempre deben realizarse pruebas pulpares y periapicales:

• Si el único síntoma es el dolor a la masticación, debe cementarse una banda ajustada o una corona provisoria para ayudar a establecer el diagnóstico de diente fisurado (Figura 9). La banda sirve como férula, manteniendo la fisura unida. Si la ferulización resuelve el problema de dolor a la masticación, una restauración que cubra completamente la pieza dentaria, puede aliviar el dolor definitivamente. Si el dolor continúa luego de la ferulización, se debe evaluar nuevamente la extensión de la fisura y el estado pulpar y periapical.

• Cualquier tipo de sensibilidad térmica, probablemente sea indicativa que la fisura se extiende muy cerca de la pulpa, y debería realizarse el tratamiento endodóntico antes de restaurar la pieza dentaria con una corona.

Acceso endodóntico - el profesional puede elegir la creación de un acceso endodóntico para determinar si el piso pulpar está fisurado. De todas maneras, el profesional no debería tratar de recorrer la extensión de la fisura con una fresa, ya que la fisura se vuelve invisible mucho antes de su fin, y se estaría sacrificando dentina sana innecesariamente. Teñir la cavidad, puede ayudar a descubrir la fisura. La magnificación e iluminación pueden ayudar a confirmar la presencia de una fisura en el piso pulpar.

• Si puede verse una fisura en forma parcial a través del piso cameral, el odontólogo puede elegir entre ferulizar la corona o colocar una corona provisoria para proteger las cúspides antes que pueda completarse el tratamiento endodóntico y la colocación de una restauración permanente.

• Si la fisura se extiende a través del ancho total del piso cameral, el pronóstico es muy pobre y el profesional debería considerar la posibilidad de la extracción. En contados casos, podría considerarse la posibilidad de realizar la resección a lo largo de la fisura, para mantener molares superiores que son estratégicos y deben mantenerse.

• Si la fisura es visible a través del piso cameral, y hay un defecto periodontal profundo, el pronóstico en general no tiene esperanzas.

Figura 9 Un segundo premolar fisurado (a) se prepara para ser ferulizado (b). Se cementa una banda en posición (c) y se controla la pieza dentaria para ver si alivian los síntomas. Si la fisura aún no ha llegado hasta la cámara pulpar, la ferulización debería aliviar el disconfort del paciente. Si persisten los síntomas, debería evaluarse el estado pulpar de la pieza dentaria, y quizás sea necesaria la realización del tratamiento endodóntico (d).

 
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Medidas de seguridad endodónticas y restaurativas

Si se ha diagnosticado una fisura, el profesional debería considerar proteger la pieza dentaria por medio de una banda o de una corona provisori antes de realizar el tratamiento endodóntico. Además, se debería tener sumo cuidado al realizar la obturación endodóntica para evitar las fuerzas excesivas de condensación, que pueden provocar que la fisura se propague. Se puede prevenir la propagación de las fisuras por medio de la confección de núcleos de dentina con materiales adhesivos. Debería evitarse el empleo de pernos, ya que los mismos pueden generar fuerzas de acuñamiento.

 
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Pronóstico

En todos los casos de diente fisurado, se le debería informar exhaustivamente al paciente que el pronóstico, aún en el mejor de los casos, es dudoso.

El pronóstico a distancia de un diente fisurado es mejor cuando la fisura no es visible o no se extiende por el piso de la cámara pulpar, y cuando permanece sin sintomatología dolorosa gracias a la ferulización por medio de una banda o de una corona provisoria. Se les debería advertir a los pacientes, de todas maneras, que las fisuras pueden propagarse y llegar a separarse. A pesar que un tratamiento puede tener éxito en muchos casos, algunos dientes fisurados pueden desembocar en dientes partidos, y entonces deberán extraerse. A pesar de brindar una óptima protección, la colocación de una corona completa, no garantiza el éxito.

 
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Diente partido

Estas fisuras son en general mesiodistales, cruzan ambos rebordes marginales, y dividen completamente la pieza dentaria en dos segmentos diferentes (Figura 10). Una fisura que está más centrada con respecto a la oclusión, tiende a extenderse más hacia apical. A menudo, el diente partido es el resultado de la progresión de un diente fisurado de larga data.

Figura 10 a: Vista oclusal de un diente partido
Figura 10 b: Vista mesial de un diente partido

Figura 11: Los segmentos de un diente partido, se separan con facilidad por medio de una sonda

Un diente partido en general puede ser identificado por una fisura aparente o fácilmente visible, con segmentos que son desplazados al realizar el sondaje del sitio por medio de un explorador (Figura 11).Los pacientes en general se quejan de un dolor acentuado a la masticación, y de una gran sensibilidad en la mandíbula y en las encías. De todas maneras, se puede llegar a un diagnóstico incorrecto de absceso periodontal si además el caso presenta compromiso periodontal.

Los dientes fisurados, nunca pueden mantenerse intactos, pero la posición de la fisura y su extensión hacia apical, determinan su pronóstico y tratamiento. Un cabo que presenta gran movilidad, puede indicar que las superficies se encuentran divididas a nivel del tercio medio o coronario de la raíz. En muchos de éstos casos, el segmento más pequeño puede ser eliminado, y el remanente puede ser restaurado. En los casos en los cuales la fisura se extiende más apicalmente, y el tratamiento provocaría un defecto periodontal profundo, está indicada la extracción.

Fractura radicular vertical (VRF)

Figura 12 a: Vista lingual de una fractura radicular vertical

Figura 12 b: Corte de sección horizontal de una VRF que afecta únicamente la superficie radicular lingual

Figura 12 c: Corte de sección horizontal de una VRF que afecta tanto la superficie radicular vestibular como la lingual


Las fracturas radiculares verticales comienzan en la raíz, en general en el plano vestíbulo-lingual. Una VRF puede extenderse en el largo total de la raíz o como una pequeña fisura a cualquier nivel del largo radicular. La fisura puede o no extenderse en ambas superficies vestibular como lingual (Figura 12).

Dado que las VRF presentan signos y síntomas mínimos, en general no son detectados hasta que aparece una patología periapical. Entonces, son muy difíciles de diagnosticar, ya que se mimetizan con otras condiciones. Ya que el tratamiento recomendado en general es casi exclusivamente la extracción de la pieza o la remoción de la raíz fisurada, hay que tener mucho cuidado de no hacer un diagnóstico incorrecto. De todas maneras, ya que la VRF puede mimetizarse con enfermedad periodontal, o con un tratamiento endodóntico defectuoso, éstos casos en general se derivan a un periodoncista o endodoncista para que realizan su evaluación.
 
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Factores etiológicos

Se han sugerido muchas causas para la fractura radicular vertical. Dos han sido demostrados - la colocación de pernos y la excesiva fuerza de condensación ejercida durante la obturación del conducto radicular. Las raíces que son amplias en sentido vestíbulo-lingual y son más delgadas en sentido mesio-distal, tienden a fracturarse más a menudo. Los ejemplos incluyen - los incisivos y premolares inferiores, los segundos premolares superiores, las raíces mesiovestibulares de los molares superiores, las raíces mesiales y distales de los molares inferiores. Las raíces de los incisivos centrales superiores, las raíces palatinas de los molares superiores, y los caninos superiores, tienden a ser más redondeados y más resistentes a las VRF.

 
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Claves diagnósticas

Los pacientes típicamente se presentan a la consulta con signos y síntomas moderados. La pieza dentaria puede o no presentar movilidad. El paciente puede relatar un antecedente o puede estar presente en el momento de la consulta, un absceso periodontal. En general, las VRF presentan antecedentes de tratamiento endodóntico. El sondaje periodontal puede ser útil.

Ya que la fisura puede ocurrir a cualquier altura del largo de la raíz, y puede no estar unida desde apical hasta cervical, algunas VRF pueden presentar características de sondaje normales. De todas maneras, la mayoría presentará sondajes profundos con características angostas o rectangulares típicas de las lesiones de dientes fisurados. El sondaje profundo puede encontrarse en la cara vestibular, lingual o en ambas. Las pruebas de percusión y palpación pueden no brindar información alguna.

La evidencia radiográfica es variable. Sólo a veces puede ser visible la separación de los cabos. La marcada reabsorción ósea del ápice a lo largo de la superficie radicular lateral, puede indicar la presencia de una VRF (Figura 13). Tal reabsorción, puede extenderse o no hasta la región cervical. La presencia de una radiolucidez puede confundirse y pensar en un fracaso de un tratamiento endodóntico.

Figura 13: Marcada reabsorción ósea desde el ápice y a lo largo de la(s) superficie(s) radicular(es) lateral(es), puede indicar una fractura radicular vertical.

   
Figura 14: Al eliminar los tejidos inflamatorios de ésta deshiscencia, fue posible ver la fractura radicular vertical.
 
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Abordaje quirúrgico

La fractura radicular vertical puede necesitar para su diagnóstico, la realización de un colgajo exploratorio. Al rebatir los tejidos blandos, se puede observar la presencia de una lesión característica que es un defecto como de "pinchadura", ovalado, y lleno de tejido granulomatoso emergiendo desde la raíz. El defecto puede ser una deshiscencia o una fenestración. Al eliminar el tejido inflamatorio, la fisura en general es evidente (Figura 14). En algunos casos, se puede detectar una fisura cuando se examina el ápice de una raíz por medio de magnificación. Aún si la fisura no hubiese sido detectada, el defecto óseo característico, en general se considera como una evidencia concluyente.

 
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Tratamiento

Dependiendo del tipo de pieza dentaria afectada, el tratamiento de la VRF puede incluír la extracción dentaria, la resección radicular, o la hemisección. Los investigadores están buscando nuevos tratamientos, pero, aún, ningún método para salvar las piezas dentarias fisuradas ha sido probado que tenga practicidad o efectividad a largo plazo.

 
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Resúmen

La Sociedad Argentina de Endodoncia (SAE), espera que éste número de : Colegas en busca de la excelencia, les ayude a resolver parte de la confusión que rodea al tema de las fisuras dentarias. Además de describir cinco de los tipos de fisuras dentarias, se han revisado en detalle las etapas involucradas en la confirmación de la fisura. Nuestros objetivos están dirigidos a que los profesionales de práctica individual, puedan realizar un diagnóstico y plan de tratamiento, y fomentar una comunicación más clara.

La SAE no garantiza ni explícitamente ni implícitamente cualquier resultado positivo o negativo asociado con la aplicación de ésta información.Los profesionales deben emplear siempre su mejor juicio profesional en situaciones individuales. No hay ninguna garantía de éxito en cada caso.

 
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En el Horizonte

Nuevos pernos pueden reducir el stress radicular, ayudando a prevenir la fractura radicular vertical

Los estudios han confirmadoque el stress generado por las restauraciones a perno, pueden predisponer a los dientes endodónticamente tratados a la fractura radicular vertical. En los últimos veinte años, los sistemas que empleaban pernos metálicos pasivos preformados - en general de acero inoxidable o de titanio- había sido el método más popular de reconstrucción en aquéllos casos en los cuales el remanente dentario era insuficiente para soportar un núcleo. Los pernos pasivos preformados del largo adecuado, tamaño y diseño para el diente en cuestión, en general inducen menor stress en la dentina circundante que los pernos colados o los pernos roscados que se enroscan en la dentina.
De todas maneras, hay una diferencia en la respuesta ante las tensiones oclusales entre los pernos metálicos y la estructura dentaria natural. Aún cuando son colocados en forma pasiva, éstos pernos pueden generar una tensión adicional en la dentina circundante. Además, cuando la pieza dentaria y el perno responden de manera diferente ante las fuerzas oclusales, puede verse afectada la interfase del cemento, resultando en un desprendimiento del perno.
Los investigadores están experimentando con nuevos materiales para pernos, y diseños que puedan resolver o minimizar éstos problemas. Diversos estudios informaron acerca de las propiedades y desempeño de los pernos de fibra de carbono, por ejemplo, y demostraron que una investigación prometedora está en camino.
Estos pernos están confeccionados en base a filamentos de carbono embebidos en una resina epóxica, y se unen a la estructura dentaria y al núcleo de resinas compuestas por medio de un cemento a base de resinas. Los fabricantes manifiestan que tanto los pernos como la restauración completa, responden de manera similar a la dentina bajo tensiones oclusales determinadas.
Investigaciones científicas independientes, indican que los pernos de fibras de carbono, pueden ser una alternativa adecuada en algunos casos. El tema de la corrosión no es importante, y, especialmente cuando son dentados, su retención puede ser comparable con los pernos de acero inoxidable de diseño similar. Si ocurriera el fracaso de un perno de fibra de carbono, es más probable que afecte la estructura coronaria de la pieza dentaria o la interfase de cemento, más que a la raíz, dejando la pieza dentaria en condiciones adecuadas para poder ser retratada endodónticamente y luego realizar su posterior restauración.
Mientras que la investigación inicial indica que los pernos de fibra de carbono pueden convertirse en un importante agregado al conjunto de recursos dentales, se necesitan futuros estudios científicos y clínicos de ésta y otras alternativas, para poder demostrar su efectividad a largo plazo. En todos los casos en los cuales se conserva suficiente estructura dentaria, de todas maneras, la mejor opción es aquélla que restaura la pieza dentaria sin la colocación de un perno.

 
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