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Enfermedad bucal y salud sistémica: ¿cuál es el vínculo?


La relación entre nuestros dientes y bocas con nuestra salud general es indiscutible. Una boca sana es importante para mantener correctos hábitos alimentarios, una buena comunicación verbal y una imagen propia positiva. El tratamiento endodóntico desempeña un rol preponderante en la posibilidad de conseguir y mantener una buena salud bucal al eliminar la infección y el dolor y preservar nuestra dentición natural.

» Perspectivas históricas acerca de teorías erróneas
» Resurrección de una ciencia defectuosa
» Definiciones
» Entonces, ¿por qué aún hablamos de Infección Focal y Endodoncia?
» Bacterias bucales y la importancia del tratamiento endodóntico
» ¿Cuál es la relación entre la infección bacteriana y el absceso periapical agudo?
» Tratamiento endodóntico no quirúrgico
» Extracción dentaria versus conservación mediante tratamiento endodóntico
» Enfermedad periodontal y salud sistémica
» Relación entre parto prematuro, bajo peso al nacer y enfermedad periodontal
» Observando la evidencia - epidemiología versus causa y efecto
» La enfermedad periodontal como indicador de riesgo
» Respuestas a inquietudes de los pacientes
» Indicaciones para la investigación en Endodoncia
» En el horizonte
 
 
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Perspectivas históricas acerca de teorías erróneas

El reconocimiento del rol de las bacterias en numerosas enfermedades hizo que varios médicos y odontólogos, a principios de los años 1900, especulasen que como las bacterias podían ser transportadas por el torrente sanguíneo de un sitio a otro (infección metastásica o focal), las bacteriemias también podían provocar otro sinnúmero de enfermedades degenerativas que no podían ser explicadas de otra manera (Teoría de la Infección Focal). Este concepto erróneo adquirió mayor popularidad en 1910, cuando el médico británico William Hunter distribuyó un artículo cuyo título era "El rol de la sepsia y antisepsia en Medicina". Mientras que el Dr. Hunter criticaba la práctica de colocar restauraciones en piezas dentarias sin eliminar o al menos controlar primero la infección dento-alveolar, otros sugirieron que las piezas que presentaban pulpas necrosadas e infectadas o con tratamientos endodónticos podían filtrar bacterias o sus toxinas dentro del cuerpo, provocando artritis y patologías renales, cardiacas, nerviosas, gastrointestinales, endócrinas y en otros sistemas.
Muchos médicos avalaban esta teoría como una manera de explicar enfermedades que no podían resolver y que hoy en día sabemos que tienen otros orígenes. Esta teoría dio lugar a una era espantosa de extracciones para el tratamiento de enfermedades sistémicas y también como medida profiláctica para prevenir futuras enfermedades. Durante la década de 1930 el Dr. Weston Price presentó una investigación que sugería que las bacterias atrapadas en los túbulos dentinarios durante un tratamiento endodóntico podrían ser capaces de causar cualquier tipo de enfermedad sistémica "degenerativa" -teoría de infección focal pura-. Afortunadamente, estudios microbiológicos y epidemiológicos refutaron los principios que sugerían que las extracciones de piezas dentarias endodónticamente tratadas podían devolverle la salud a una persona con una patología sistémica. De esta manera, se detuvo la era extraccionista.

 
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Resurrección de una ciencia defectuosa

A pesar de las investigaciones que destierran la teoría de la infección focal, hay personas mal informadas que pretenden mantener viva la teoría basada en los estudios realizados por el Dr. Price a principios del siglo veinte.
En un libro recientemente publicado, otro autor recomienda que los pacientes portadores de piezas dentarias endodónticamente tratadas y de dientes que presentaran pulpas necróticas o infectadas, debían ser extraídos - el más traumático de todos los procedimientos odontológicos -. Además, el autor recomienda la eliminación de un milímetro de tejido óseo del alvéolo post-extracción.
Décadas de investigación contradicen los hallazgos del Dr. Price, aún así algunos pacientes oyen hablar acerca de la teoría de la infección focal propuesta en los años 30. Lo hacen a través de amigos, parientes, profesionales que practican la medicina o la odontología holística o alternativa o bien navegando por la Web. Los pacientes que buscan alivio luego de padecer enfermedades debilitantes o prolongadas y que ponen en peligro la vida, a menudo consideran distintas formas de tratamiento, probadas o no.
La medicina holística está definida básicamente como el arte y ciencia que cura a la persona en su integridad - cuerpo, mente y espíritu. Mientras que surge evidencia que relaciona la mente, el cuerpo y el espíritu, no surge ningún tipo de evidencia que demuestre que las bacterias presentes en los túbulos dentinarios de piezas dentarias con pulpas necróticas o infectadas o con tratamientos endodónticos, puedan causar enfermedades sistémicas. Nuestra tarea como odontólogos es asegurarle a los pacientes que están preocupados por la seguridad del tratamiento endodóntico, que nuestra preocupación también está dirigida a su salud y bienestar general y que el tratamiento endodóntico es una vía exitosa para mantener la salud.

 
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Definiciones

Infección: Invasión y proliferación de bacterias -u otros microorganismos patogénicos- en los tejidos corporales y la reacción de dichos tejidos ante su presencia.
Foco de infección: Área localizada de infección.
Metástasis o infección secundaria (formalmente descripta como infección focal): Infección iniciada en otro sitio por microorganismos que han migrado por el torrente sanguíneo desde un foco de infección.
Bacteriemia: Presencia de bacterias en el torrente sanguíneo.
Teoría de la infección focal: Teoría enunciada por Rosenow en 1909 como una infección localizada o generalizada, causada por bacterias que son transportadas a través del torrente sanguíneo desde un foco infeccioso alejado. Numerosas enfermedades degenerativas fueron asociadas a la Teoría de la infección focal. Algunas de dichas enfermedades incluían: artritis, dispepsias, desórdenes intestinales, anemias y alteraciones nerviosas.
Diente despulpado: Diente al que se le ha eliminado la pulpa. Cuando está asociado a la Teoría de la infección focal, el término se empleaba para describir las piezas dentarias con pulpas necróticas infectadas.

 
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Entonces, ¿por qué aún hablamos de Infección Focal y Endodoncia?

Internet se está convirtiendo en el primer sitio de consulta para muchas personas que buscan información desde remedios para el hipo, curas para el cáncer o tratamientos endodónticos. El desafío de este medio sin reglas, es poder sortear entre la cantidad de información acumulada y así llegar a la fuente de información más confiable que cubra sus necesidades.
Se puede conseguir mucha información confiable acerca de la endodoncia para la educación del público; tanta como información cuestionable. Sólo es cuestión de establecer la diferencia. La AAE recomienda a los odontólogos, otros profesionales de la salud y a los pacientes que se dirijan al sitio www.aae.org para encontrar información relacionada con la Endodoncia.
A causa de la gran cantidad de información disponible, este número de Colegas para la excelencia examina recientes investigaciones y los pensamientos actuales que relacionan la enfermedad bucal y la salud sistémica.

 
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Bacterias bucales y la importancia del tratamiento endodóntico

Las bacterias orales ingresan al torrente sanguíneo de muchas maneras entre las que se incluyen la masticación, el cepillado dentario, el uso de hilo dental y los procedimientos odontológicos. La investigación demuestra que el sistema inmune sano puede controlar dichas bacteriemias transitorias en cuestión de minutos.
Una bacteriemia también puede producirse como resultado de una defectuosa higiene bucal y por la presencia de bacterias orales provenientes de infecciones periodontales o periapicales agudas. La Asociación Americana de Cardiología en año 1997cita en un informe sobre Prevención de la Endocarditis Bacteriana, "La incidencia y magnitud de las bacteriemias de origen bucal son directamente proporcionales al grado de inflamación e infección bucal." La incidencia y magnitud de las bacteriemias, puede relacionarse directamente con el nivel de trauma generado por diversos procedimientos odontológicos. Mientras que la extracción dentaria causa un trauma importante y una alta incidencia de bacteriemias, el tratamiento endodóntico, confinado dentro del sistema de conductos radiculares, produce menos trauma y una menor incidencia y magnitud de bacteriemia.
La Asociación Americana de Cardiología actualmente no recomienda la profilaxis antibiótica en casos de inyección de anestesia local (no intraligamentosa), colocación de aislación con goma dique, tratamiento endodóntico dentro de los confines del conducto radicular, colocación de pernos o reconstrucciones. Se cree que bajo condiciones normales, estos procedimientos no producirían una bacteriemia transitoria. De todas maneras, un estudio reciente demostró una baja incidencia de bacteriemias asociadas con la limpieza no quirúrgica de conductos radiculares infectados, aún cuando la instrumentación se había realizado dentro de los límites del conducto radicular.
La Asociación Americana de Cardiología recomienda la profilaxis antibiótica para aquellos pacientes de riesgo, antes de efectuar alguno de los siguientes procedimientos odontológicos: extracciones dentarias; cirugía periodontal, raspaje y alisado radicular, sondaje y terapia de mantenimiento; colocación de implantes y reimplante de piezas dentarias avulsionadas; colocación subgingival de fibras o tiras con antibióticos; colocación inicial de bandas de ortodoncia, no así en la colocación de los brackets; inyección de anestesia local intraligamentosa y en la limpieza profiláctica de piezas dentarias o de implantes cuando se prevee que existirá sangrado. También se incluyen la cirugía endodóntica y cuando la instrumentación que sobrepase el ápice.

 
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¿Cuál es la relación entre la infección bacteriana y el absceso periapical agudo?

En ocasiones, las bacterias provenientes de tejido pulpar infectado se diseminan a los tejidos vecinos formando un absceso periapical agudo. Si un número importante de bacterias del tejido pulpar infectado llega a los tejidos periapicales y el sistema inmune del paciente no puede combatirlas, éste presentará los signos y síntomas de un absceso periapical agudo. El absceso se caracteriza por un inicio rápido, dolor espontáneo, sensibilidad de la pieza dentaria a la palpación y percusión, formación de pus y eventual exudado en los tejidos asociados.
Los tejidos afectados pueden tener una apariencia radiográfica normal, ya que la infección aguda no ha tenido tiempo para reabsorber suficiente cantidad de tejido duro para que se produzca una zona radiolúcida.
Resolver la infección y conservar el diente natural implica realizar el tratamiento endodóntico. En algunos casos puede ser necesario el complemento de la incisión y drenaje junto con el tratamiento endodóntico. La terapia antibiótica está indicada en pacientes cuyo sistema inmune está comprometido, cuado hay compromiso aponeurótico o ante la presencia de síntomas sistémicos tales como fiebre o linfoadenopatías. El absceso periapical agudo difiere de la infección focal, en donde las bacterias circulan a través del sistema circulatorio y establecen una infección en un sitio distante del foco primario de infección.

 
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Tratamiento endodóntico no quirúrgico

Los procedimientos básicos del tratamiento endodóntico - limpieza, conformación y obturación - fueron ideados para eliminar los microorganismos de los conductos radiculares infectados y para prevenir la re-infección.
Las investigaciones han demostrado que mediante el uso de soluciones irrigantes bactericidas adecuadas, como el hipoclorito de sodio, las mismas contribuyen a la eliminación de las bacterias y sus sustratos de los túbulos dentinarios y del conducto radicular. Además, la obturación seguida por una restauración permanente, disminuyen sustancialmente la posibilidad de que las bacterias que quedaron dentro del sistema de conductos radiculares puedan sobrevivir en grandes cantidades. No existe ningún tipo de evidencia que avale la teoría que dice que las bacterias o sus toxinas presentes en los túbulos dentinarios, puedan causar enfermedades sistémicas crónicas.

 
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Extracción dentaria versus conservación mediante tratamiento endodóntico

Cuando sea posible elegir al tratamiento endodóntico en lugar de la extracción, es la opción más segura, menos invasiva y más económica a largo plazo. Para restablecer la función masticatoria y prevenir el cambio de posición de los dientes vecinos, debe reemplazarse el diente extraído por un implante o mediante un puente. Esto requiere de la realización de una cirugía para el implante o de la práctica de procedimientos odontológicos en piezas dentarias vecinas completamente sanas, que en un futuro podrían necesitar de un tratamiento endodóntico. Estos procedimientos pueden ser mucho más costosos y consumir más tiempo que la realización del tratamiento endodóntico y la restauración del diente natural.
Hoy en día se cuenta con métodos de reemplazo muy efectivos, pero ninguno es tan bueno como la propia pieza dentaria. Se ha demostrado una y otra vez que el tratamiento endodóntico es la manera más segura y efectiva para preservar la dentición natural del paciente por muchos años.

 
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Enfermedad periodontal y salud sistémica

Mientras que no existe ningún tipo de evidencia que relacione las piezas dentarias endodónticamente tratadas con las enfermedades sistémicas, está surgiendo una creciente evidencia epidemiológica que avala la premisa que dice que las infecciones orales no endodónticas, específicamente la enfermedad periodontal, parecen estar asociadas con enfermedades tales como endocarditis infecciosa, enfermedad cardiovascular, infarto, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias y problemas durante el embarazo. La posibilidad que exista una conexión entre la enfermedad periodontal y una variedad de alteraciones, condujo a la Asociación Americana de Periodoncia en 1998 a publicar un informe que reflejara su postura, La enfermedad periodontal como factor de riesgo potencial en enfermedades sistémicas, en el cual revisaban "recientes estudios que han sugerido el potencial nocivo de las infecciones periodontales sobre el desarrollo de varias enfermedades sistémicas importantes."

 
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Relación entre parto prematuro, bajo peso al nacer y enfermedad periodontal

Un estudio de casos - control demostró que madres de niños prematuros o de bajo peso al nacer, tenían significativamente mayor pérdida de adherencia periodontal que las madres control que tuvieron partos de niños con peso normal. Se cree que los componentes bacterianos, como las endotoxinas, provocan la liberación de mediadores inflamatorios que pueden iniciar una cadena de acontecimientos que tienen influencia sobre los resultados del embarazo. Los análisis de los datos han demostrado que las pacientes con enfermedad periodontal tienen seis veces mayor riesgo de dar a luz prematuramente, o de tener bebés de bajo peso al nacer.
De todas maneras, no se ha podido demostrar ninguna relación de tipo causa - efecto real. También es posible que factores enturbiadores desconocidos del entorno, tales como la deficiente alimentación o la mala higiene bucal, puedan causar que las madres tengan partos prematuros o den a luz niños de bajo peso al nacer, en relación con la enfermedad periodontal.

 
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Observando la evidencia - epidemiología versus causa y efecto

La mayoría de las investigaciones que relacionan enfermedad periodontal y enfermedad cardíaca han sido estudios epidemiológicos o basados en la población, que comparaban protocolos de salud de personas con determinadas enfermedades en contraposición con grupos de control que no tenían antecedentes de la enfermedad en cuestión. Este tipo de investigación, a pesar de tener cierto valor, puede mostrar solamente relaciones y no las causas.
La periodontitis, más que ser la causa de enfermedades sitémicas, puede ser una característica bucal de una enfermedad o simplemente otra enfermedad independiente presente en el paciente sin guardar ningún tipo de relación entre ellas. La Asociación Americana de Periodoncia sugiere que, los próximos pasos lógicos están orientados a la preparación de estudios de intervención (intervencionistas) que "intenten reducir el riesgo de aparición de la enfermedad cardiovascular posterior al tratamiento o prevención de las infecciones periodontales".

 
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La enfermedad periodontal como indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo la arteriosclerosis, trombosis coronaria, isquemia cardíaca, como los accidentes cerebrovasculares, son en la actualidad las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Mientras que los factores de riesgo conocidos de la enfermedad cardiovascular incluyen la hipertensión, un nivel elevado de colesterol y el hábito de fumar cigarrillos, nuevos estudios sugieren que la enfermedad periodontal puede ser un factor asociado. Estudios poblacionales han señalado un riesgo de 1.5 a 2 veces mayor de enfermedad cardiovascular fatal en pacientes con enfermedad periodontal. Distintos estudios han encontrado una conexión positiva entre la enfermedad bucal y la salud cardiovascular.
La ateroesclerosis es una forma de arterioesclerosis en la cual la placa que contiene colesterol y lípidos se deposita en el interior de las paredes de las arterias. En la ateroesclerosis hay un infiltrado de células inflamatorias en los vasos de mayor calibre, que causan coagulación intravascular. El ateroma, lesión avanzada en el vaso sanguíneo ateroesclerótico, contiene placa que atrae trombocitos. En la enfermedad cardíaca coronaria, el coágulo sanguíneo ocurre cuando los trombocitos son agregados.
¿Cuál es la asociación entre la enfermedad periodontal y la formación de un ateroma? Las endotoxinas de la pared celular de las bacterias Gram negativas presentes en la enfermedad periodontal, causan la liberación de mediadores inflamatorios que pueden conducir a la formación de ateromas y a la subsecuente ateroesclerosis. Los estudios han demostrado que determinadas cepas de Streptococcus sanguis y de Porphyromonas gingivalis participan en la agregación de los trombocitos.
Los investigadores han encontrado que los pacientes tienen diferentes respuestas al desafío bacteriano. Algunos pacientes exhiben una respuesta hiperinflamatoria macrofágica. En estos individuos, los macrófagos liberan mediadores inflamatorios en niveles de tres a diez veces mayores que los normales. Los pacientes con una periodontitis temprana, periodontitis refractaria o diabéticos insulinodependientes poseen esta característica conocida como fenotipo macrofágico positivo. Las citoquinas producidas por los macrófagos también juegan un rol crítico en la formación del ateroma en la ateroesclerosis. Este rasgo de respuesta hiperinflamatoria también puede ser un factor en el nacimiento prematuro o de bebés de bajo peso, en los casos de periodontitis más severos.

 
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Respuestas a inquietudes de los pacientes

¿Qué hace cuando un paciente le pregunta si un tratamiento endodóntico es seguro?.
A continuación se describen algunas respuestas que pueden ser útiles para explicar la seguridad del tratamiento endodóntico y la importancia de conservar una pieza dentaria natural:
1) Converse acerca de las inquietudes del paciente con respecto de su salud.
2) Explíquele que Ud. está de acuerdo y apoya la actitud que tiene acerca de su salud.
3) Deje bien en claro que su principal objetivo al tratar a cada paciente, es el de velar por su salud.
4) Evite criticar a cualquier profesional de la salud al cual se refiera el paciente. La ciencia está de su lado.
5) Explíquele que los estudios no han podido demostrar ningún tipo de relación entre la presencia de piezas dentarias endodónticamente tratadas y la presencia de enfermedad sistémica y que lo que el paciente ha oído puede estar basado en teorías que han sido desterradas, ya que datan de principios de los años 1900.
6) Aclare que la extracción de una pieza dentaria y el agrandamiento del alvéolo con una fresa, es un tratamiento muy radical. Explíquele el hecho que el tratamiento endodóntico es recomendado antes de la extracción aún en pacientes con compromisos médicos, ya que es menos traumático. Deje muy en claro que se considera al tratamiento endodóntico más seguro que la extracción dentaria para aquellas personas que presentan predisposición a la endocarditis bacteriana y a las infecciones en las articulaciones, porque introduce al torrente sanguíneo menor cantidad de microorganismos.
7) Enfatice que el paciente necesitará grandes procedimientos restaurativos luego de las extracciones, para así poder disfrutar de las comidas que más le gustan. Explíquele que estos procedimientos pueden llegar a provocar futuro daño pulpar en piezas dentarias que no estaban comprometidas y que le puede resultar más costoso.
8) Explíquele que una vez obturado el conducto radicular la pieza dentaria debe ser reconstruida de manera permanente en un breve período de tiempo. Un tratamiento endodóntico sin una restauración definitiva no está completo y puede generar un futuro daño y aún provocar la pérdida de la pieza dentaria.
9) Explíque que algunas bacterias pueden permanecer dentro de los túbulos dentinarios de una pieza dentaria endodónticamente tratada. De todas maneras, no se ha encontrado ningún tipo de evidencia que estas bacterias liberen toxinas que provoquen una enfermedad sistémica crónica o que puedan trasladarse a otras partes del organismo.

Casi un siglo de intensa investigación ha demostrado, una y otra vez, la seguridad y eficacia del tratamiento endodóntico para la eliminación del dolor y de la infección y para la conservación de las piezas dentarias.

 
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Indicaciones para la investigación en Endodoncia

La Asociación Americana de Endodoncia alienta y subsidia investigaciones dirigidas al esclarecimiento de la infección focal, incluyendo el estudio del destino de las bacterias remanentes de las piezas dentarias endodónticamente tratadas y del periodonto de sostén; la respuesta sistémica o la reacción a las bacterias remanentes de las piezas dentarias endodónticamente tratadas y del periodonto de sostén; y la relación epidemiológica entre el tratamiento endodóntico y la enfermedad sistémica crónica. Estudios recientes patrocinados por la Asociación Americana de Endodoncia incluyen: Permeabilidad del barro dentinario al Enterococcus faecalis; Nuevo enfoque para la desinfección in vitro de los túbulos dentinarios y La invasión de células de las arterias coronarias por microorganismos asociados con la infección endodóntica.

 
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En el horizonte

Mientras que algunos investigadores continúan estudiando las posibles conexiones entre la enfermedad bucal y la salud sistémica, otros investigan diversos patógenos de origen no bucal como causantes de algunas de las enfermedades más antiguas y más comunes del ser humano.
Al comienzo del siglo veinte se desarrollaron las vacunas y los antibióticos que actuaban contra algunas enfermedades devastadoras como la viruela, la peste bubónica, la tos convulsa, tuberculosis y otras. Las enfermedades mortales remanentes - enfermedad cardíaca y cáncer, sólo por nombrar dos - eran adjudicadas al estilo de vida y a influencias genéticas y del medio ambiente.
El descubrimiento en 1982 del Helicobácter pylori como la bacteria responsable de la mayoría de las úlceras duodenales y gástricas, le abrió una puerta un poco más amplia a los que mantenían la teoría que creía que muchas de las enfermedades crónicas tradicionalmente consideradas no infecciosas, como el cáncer y a la enfermedad cardíaca, actualmente pueden estar causadas por bacterias patógenas.
En 1985, investigadores finlandeses implicaron por primera vez a la Chlamydia pneumoniae en el desarrollo de la enfermedad cardíaca y estimaron que el 80 % de dicha patología podría estar relacionada con la bacteria. Aún, mientras la C. pneumoniae ha sido identificada en tejidos arterio-coronarios durante las autopsias y en tejidos vivos, aún no se ha podido establecer experimentalmente una relación de tipo causa-efecto.
A medida que la evidencia epidemiológica crece, se han estudiado otras conexiones enfermedad/patógeno. Se está investigando la relación entre la infección por Estreptococos y ciertos trastornos mentales, ya que se ha encontrado esta bacteria en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Muchas preguntas aún quedan pendientes en cuanto a lo que se refiere a la enfermedad bucal y a la salud sistémica. Aún se necesita de mucho trabajo para probar si éstos y otros patógenos son los causantes de estas de enfermedades.

Traducción: Karina Roth

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