Definiciones

Pulpa sana: es una pulpa asintomática, sin inflamación, que responde a las pruebas térmicas o eléctricas dentro de los límites normales.
Pulpa vital: es una pulpa que puede o no estar sana, pero que responde a las pruebas térmicas o eléctricas.
Lesión pulpar/periodontal: es un proceso que involucra una interacción entre patologías de la pulpa y del periodonto. La etiología, el diagnóstico y el pronóstico permiten establecer una clasificación de estas interacciones o lesiones como se detalla a continuación :
Lesiones pulpares: estas lesiones son de origen estrictamente pulpar, pueden confundirse con lesiones combinadas y remitirán luego de realizar el tratamiento endodóntico .
Lesiones periodontales: estas lesiones son estrictamente de origen periodontal, pueden confundirse con lesiones combinadas, y remitirán luego de realizar el tratamiento periodontal.
Lesiones combinadas: 1. Una lesión pulpar primaria con extensión hacia los tejidos perirradiculares, con el desarrollo de una enfermedad periodontal secundaria a la misma; 2. Una lesión periodontal primaria con extensión hacia el tejido pulpar; 3. Lesiones pulpo-periodontales concomitantes, en las cuales la enfermedad coexiste en forma independiente en ambos tejidos.

Diagnóstico del estado pulpar y periodontal

En la separata que se adjunta titulada: "Diagnóstico Pulpar Sistematizado", podrán encontrar una guía detallada con el paso a paso para poder realizar un diagnóstico acertado del estado pulpar y periodontal de una pieza dentaria.

Abordaje

Hay que partir de la base que el estado pulpar es de suma importancia cuando estamos ante la presencia de una bolsa periodontal profunda o de una lesión de furcación que involucra la pieza dentaria en cuestión. Si la pulpa está sana, la lesión es puramente periodontal. Si la pulpa está enferma o necrótica, el aparato de inserción tiene la posibilidad de regenerarse luego de la realización del tratamiento endodóntico. Las radiografías por si solas no brindan la información suficiente para poder realizar un diagnóstico correcto. En la evaluación clínica siempre es necesario realizar el sondaje, por medio de una sonda periodontal, antes de decidir realizar un tratamiento endodóntico.

Relaciones pulpo-periodontales

No cabe ninguna duda acerca de la relación que existe entre la pulpa de una pieza dentaria y el periodonto que la rodea. Un tejido periodontal sano provee de nutrición y sostén a las raíces.
Un tejido pulpar o un espacio pulpar infectado, pueden contribuir a la pérdida del anclaje periodontal. Existe una comunicación directa entre la pulpa y el ligamento periodontal por medio de los túbulos dentinarios, los conductos laterales y/o accesorios y el foramen apical. Mientras que la vitalidad pulpar no siempre puede estar afectada por la enfermedad periodontal, existen pruebas que establecen que la enfermedad periodontal puede afectar la salud pulpar. Por ejemplo, ante la presencia de una enfermedad periodontal de larga data, la pulpa puede evidenciar cambios degenerativos tales como reabsorciones internas, calcificaciones e infartos. Algunos investigadores han identificado la existencia de una microflora similar en piezas dentarias libres de caries e intactas, con pulpas no vitales y bolsas periodontales profundas. Además, los subproductos de una pulpa inflamada, infectada o necrótica pueden movilizarse a través del conducto principal o de los accesorios, produciendo daño en los tejidos periodontales.

III. Lesiones combinadas

Lesiones combinadas 1.
Lesiones pulpares primarias que se extienden hacia los tejidos periapicales, con el desarrollo de una enfermedad periodontal secundaria.
La inflamación/infección de origen pulpar puede conducir en forma secundaria al desarrollo de una enfermedad periodontal. En el defecto que se ha formado a nivel del surco hay placa, conduciendo a la formación de cálculo y de una gingivitis. Si no es tratada, evoluciona hacia una periodontitis, lo que afectará al tratamiento y al pronóstico.
Cuando se completa el tratamiento endodóntico, el pronóstico dependerá del grado de compromiso periodontal y de la calidad del tratamiento periodontal. Si se realiza sólo el tratamiento endodóntico la curación sería incompleta. El tratamiento combinado resuelve los defectos tanto pulpares como periodontales (figura 3).

Lesiones combinadas 2.
Lesiones periodontales primarias que se extienden hacia los tejidos pulpares.
Una pieza dentaria con enfermedad periodontal que no responde al tratamiento periodontal por si sólo, puede contener una pulpa enferma o necrótica. Cuando la pulpa se inflama, contribuye a la persistencia de una lesión periodontal.

Lesiones combinadas 3.
Lesiones pulpo-periodontales concomitantes, en las cuales los procesos que generan la enfermedad existen en forma independiente en ambos tejidos.
Tanto la enfermedad pulpar como la periodontal, pueden encontrarse en forma independiente la una de la otra o pueden progresar hasta que las lesiones se unen para producir una imagen clínica y radiográfica similar al de las lesiones anteriormente descriptas. Se podrán encontrar en distintos grados una pulpa necrótica, placa, cálculos o una periodontitis. Si las lesiones se unen, pueden no distinguirse las categorías que fueron enumeradas. En estos casos es necesario realizar tanto el tratamiento endodóntico como el periodontal (figura 4). Si fuera posible, sería conveniente realizar el tratamiento endodóntico antes del periodontal.

Lesiones combinadas 1: pulpares primarias,periodontales secundarias. 

	Figura 3a: Radiografía preoperatoria.
	Figura 3b: Cuando el periodoncista replegó el tejido gingival vestibular de ésta pieza dentaria, pudo observarse una dehiscencia completa en el tejido óseo. Se realizó el alisado radicular.
	Figura 3c: Luego de 4 meses, el periodoncista notó que la profundidad de sondaje era tan sólo de 3mm.
	Figura 3d: Luego de levantar un colgajo, pudo observarse una regeneración completa del tejido óseo en el área donde se había encontrado la dehiscencia.

Lesiones combinadas 3: pulpo-periodontales concomitantes

	Figura 4a: Se comenzó con el tratamiento endodóntico, el paciente fue derivado al periodoncista para que evaluara el caso.
	Figura 4b: Luego de tres meses del post-operatorio, en donde se había completado el tratamiento endodóntico y donde el periodoncista había realizado un procedimiento de injerto óseo, se podía observar que la reparación periapical fue evidente y los tejidos gingivales estaban sanos.
	Figura 4c: Luego de un año, la lesión periapical estaba reparando y el defecto periodontal distal continuaba su evolución correctamente. El nivel de sondaje se encontraba dentro de los rangos de normalidad y los tejidos gingivales parecían sanos.
	Figura 4d: 4d. Dos años luego de la cirugía, la lesión periapical había remitido, mientras que el defecto periodontal había empeorado. La profundidad de sondaje era de 4 mm., y los tejidos gingivales estaban inflamados.

Pronóstico

Las lesiones que afectan al periodonto pueden originarse como resultado de un tratamiento endodóntico inadecuado o incompleto, perforaciones, fracturas, reabsorciones o filtración coronaria; además de la presencia de una pulpa enferma o necrótica. El tratamiento puede ser un retratamiento no-quirúrgico y/o con el complemento de la cirugía. Al eliminarse la causa, existe la probabilidad de la reparación.
A mayor cantidad de periodonto afectado, peor pronóstico. El potencial de curación debería guiar el curso del tratamiento.
Las lesiones pulpares en general remiten, tanto si se presentan aisladas o ante la presencia de lesiones periodontales. Este puede no ser el caso cuando se presenta destrucción ósea generada por una enfermedad periodontal, aunque puede ser reversible dependiendo de la extensión de la lesión.

En el horizonte

Muchas lesiones combinadas, que alguna vez fueron consideradas que no tenían ningún tratamiento prometedor, ahora son objeto de gran interés. Los investigadores clínicos continúan trabajando sobre conceptos innovadores de tratamientos endodónticos y periodontales. Nuevos materiales, tales como el empleo de sustancias antimicrobianas dentro del surco, ofrecen nuevas alternativas para que los pacientes puedan conservar sus piezas dentarias. También se han combinado tratamientos quirúrgicos para la preservación de los dientes.